Layanan Perijinan

SURAT IZIN TEMPAT USAHA (SITU)


Persyaratan Umum Untuk Permohonan SITU Baru:

  • Permohonan bermaterai Rp. 6000 diketahui oleh Camat.
  • Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku.
  • Fotocopy tanda lunas PBB tahun terahir.
  • Berita Acara Pemeriksaan Tim Kerja Teknis Kabupaten (khusus bagi usaha yang mempunyai dampak lingkungan yang besar).
  • Fotocopy akte pendirian perusahaan (Khusus bagi perusahaan Yang berbadan hukum).
  • Fotocopy surat tanda pembayaran fiskal dari DP2KA.
  • Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (1MB).

Persyaratan khusus untuk Permohonan SITU Walet Baru:

  • Persetujuan tertulis tidak keberatan  dari  masyarakat sekitar  lokasi  diketahui Lurah/Kades dan disetujui oleh Camat.
  • Pernyataan   tertulis   tentang   kesanggupan   untuk   menanggung   resiko   yang ditimbulkan sebagai akibat dari pembangunan sarang burung walet. Rekomendasi lingkungan dari Badan Lingkungan Hidup.
  • Rekomendasi dari Dinas Kesehatan.
  • Rekomendasi dari Dinas Kehutanan.
  • Berita Acara Pemeriksaan Tim Kerja Teknis Perizinan.
  • Izin Prinsip Lokasi (IPL)/Surat Keterangan Lokasi (SKL).
  • Foto copy 1MB.

Persyaratan Untuk Permohonan SITU Perpanjangan:

  • Permohonan bermaterai Rp. 6000
  • Fotocopy KTP yang masih berlaku.
  • Fotocopy tanda lunas PBB tahun terahir.
  • Fotocopy tanda pembayaran fiskal dari DP2KA.
  • Asli SITU yang lama.
  • Foto copy 1MB.

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian pembuatan SITU selama 5 (lima) hari kerja
Masa Berlaku:
Masa berlaku izin adalah 5 (lima) tahun kecuali SITU untuk usaha walet yang masa berlakunya selama 1 (satu) tahun.

SURAT IZIN GANGGUAN (Ho)


Persyaratan Permohonan Ho Baru:

  • Permohonan Bermaterai Rp. 6000 dan diketahui oleh Camat.
  • Fotocopy KTP yang masih berlaku .
  • Izin persetujuan lingkungan/tetangga diketahui oleh Kepala Desa / Lurah.
  • Berita Acara Pemeriksaan Tim Kerja Teknis Perizinan (Khusus bagi usaha yang mempunyai dampak yang besar bagi masyarakat maupun lingkungan sekitarnya).
  • Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan (khusus bagi perusahaan yang berbadan hukum).
  • Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
  • Fotocopy tanda lunas PBB tahun terahir.
  • Fotocopy Bukti Pembayaran Fiskal dari DP2KA.

Persyaratan Permohonan Ho Perpanjangan:

  • Permohonan Bermaterai Rp. 6000.
  • Fotocopy KTP yang masih berlaku
  • Fotocopy tanda lunas PBB tahun terahir.
  • Fotocopy bukti pembayaran Fiskal dari DP2KA
  • Asli Izin Gangguan (Ho) yang lama.
  • Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (1MB).

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian izin selama 5 (lima) hari kerja
Masa Berlaku:
Masa berlaku izin adalah 5 (lima) tahun kecuali Ho untuk usaha walet dengan masa berlaku 1 (satu) tahun.

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)


A.  Untuk Rumah Tinggal/Non Komersil

  1. Permohonan Bermaterai 6000 diketahui oleh Lurah/Kades dan Camat.
  2. Persetujuan pemilik batas tanah.
  3. Fotocopy KTP yang masih berlaku.
  4. Fotocopy status kepemilikan tanah.
  5. Fotocopy tanda lunas PBB tahun terahir.
  6. Denah lokasi bangunan / gambar bangunan.

B.  Untuk Sarang Burung Walet

  1. Permohonan Bermaterai 6000 dan diketahui oleh Lurah/Kades dan Camat .
  2. Fotocopy Surat Izin Prinsip Lokasi (IPL) / Surat Keterangan Lokasi (SKL).
  3. Fotocopy KTP Yang Masih Berlaku.
  4. Pernyataan   sanggup   mematuhi   peraturan   yang   berlaku   dan   sanggup menyelesaikan masalah diatas materai Rp. 6000 diketahui oleh Kades/Lurah dan diketahui oleh Camat setempat.
  5. Persetujuan tetangga/lingkungan yang diketahui Lurah/Kades
  6. Rekomendasi Camat setempat
  7. Fotocopy surat status kepemilikan tanah.
  8. Fotocopy tanda lunas PBB tahun terahir.
  9. Gambar bangunan / denah lokasi bangunan.

C.  Untuk menara/Tower

  1. Permohonan bermaterai 6000 dan diketahui oleh Lurah/Kades dan Camat
  2. Fotocopy Surat Izin Prinsip Lokasi (IPL) / Surat keterangan Lokasi (SKL).
  3. Fotocopy KTP yang masih berlaku.
  4. Persetujuan warga / masyarakat lingkungan terdekat dengan rencana bangunan yang diketahui oleh Lurah/Kades.
  5. Fotocopy surat status kepemilikan tanah.
  6. Fotocopy tanda lunas PBB tahun terahir.
  7. Rekomendasi Camat setempat.
  8. Gambar bangunan / denah lokasi bangunan.

D.  Perumahan, Perkantoran, Lembaga, Yayasan, Gudang, Ruko dan Bank

  1. Permohonan Bermaterai 6000 diketahui oleh Lurah/Kades dan Camat.
  2. Fotocopy Surat Izin Prinsip Lokasi (IPL) / Surat Keterangan Lokasi (SKL).
  3. Persetujuan Warga/Masyarakat Lingkungan Terdekat dengan rencana Bangunan Yang diketahui oleh Lurah/Kades.
  4. Fotocopy KTP yang masih berlaku.
  5. Fotocopy status kepemilikan tanah.
  6. Fotocopy tanda lunas PBB tahun terahir.
  7. Denah lokasi bangunan / gambar bangunan.

E. Untuk Bangunan Pabrik (Usaha Industri Menengah dan Besar)

  1. Permohonan bermaterai 6000 diketahui oleh Lurah/Kades dan Camat
  2. Fotocopy Surat Izin Prinsip Lokasi (IPL).
  3. Persetujuan warga / Izin masyarakat lingkungan terdekat dengan rencana
  4. bangunan yang diketahui Lurah/Kades.
  5. Fotocopy KTP yang masih berlaku.
  6. Fotocopy status kepemilikan tanah.
  7. Fotocopy tanda lunas PBB tahun terahir.
  8. Denah lokasi bangunan / gambar bangunan.

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian 1MB selama 7 (Tujuh) hari kerja.
Masa Berlaku:
Masa berlaku 1MB adalah selama bangunan berdiri kecuali ada perubahan bentuk/ukuran bangunan.

SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)



I. PERSYARATAN PERMOHONAN SIUP BARU:


A.  PERUSAHAAN YANG BERBADAN HUKUM PERSEROAN TERBATAS

  1. Permohonan diatas materai Rp. 6000 dan dicap perusahaan.
  2. Fotocopy akte notaris pendirian/perubahan perusahaan.
  3. Fotocopy   surat   pengesahan   badan   hukum   Perseroan   Terbatas   dari Departemen Hukum dan HAM.
  4. Fotocopy KTP penanggung jawab/Direktur Utama Perusahaan yang masih berlaku.
  5. Surat Pernyataan dari Pemohon SIUP tentang lokasi usaha perusahaan.
  6. Pas Fhoto berwarna penanggungjawab atau Direktur Utama Perusahaan berukuran 3x4 cm (3 lembar)

B. PERUSAHAAN YANG BERBADAN HUKUM KOPERASI

  1. Permohonan diatas materai Rp. 6000 dan dibubuhi cap koperasi.
  2. Fotocopy akte pendirian Koperasi yang telah mendapatkan pengesahan dari instansi berwenang.
  3. Fotocopy KTP Penanggungjawab/Direktur Utama Perusahaan yang masih berlaku.
  4. Surat Pernyataan dari Pemohon SIUP tentang lokasi usaha koperasi.
  5. Pas Fhoto berwarna penanggungjawab atau Direktur Utama Perusahaan berukuran 3x4 cm (3 lembar)

C. PERUSAHAAN YANG BERBENTUK CV DAN FIRMAN

  1. Permohonan diatas materai Rp. 6000 dan dibubuhi cap perusahaan.
  2. Fotocopy akte pendirian/perubahan perusahaan yang telah di daftarkan pada Pengadilan Negeri.
  3. Fotocopy KTP Pemilik atau Pengurus atau Penanggungjawab Perusahaan Yang Masih Berlaku.
  4. Surat Pernyataan dari Pemohon SIUP tentang lokasi usaha perusahaan.
  5. Pas Fhoto berwarna penanggungjawab atau Direktur Utama Perusahaan berukuran 3x4 cm (3 lembar).

D. PERUSAHAAN BERBENTUK PERORANGAN

  1. Permohonan diatas materai 6000 dan dibubuhi cap perusahaan.
  2. Surat Pernyataan dari Pemohon SIUP tentang lokasi usaha perusahaan.
  3. Foto penanggungjawab atau Direktur Utama Perusahaan berukuran 3x4 cm (3 lembar).

II.  PERMOHONAN PENDAFTARAN ULANG (PERPANJANGAN)

  1. SIUP Asli yang lama.
  2. Neraca Perusahaan (tahunterahir khususuntukPT).
  3. Surat Pernyataan dari Pemohon SIUP tentang lokasi usaha perusahaan.
  4. Pas Fhoto berwarna penanggungjawab atau Direktur Utama Perusahaan berukuran 3x4 cm (3 lembar).

III.  PERMOHONAN PEMBUKAAN KANTOR CABANG/PERWAKILAN

  1. Fotocopy SIUP Kantor Pusat Perusahaan yang telah dilegalisir oleh Pejabat Penerbit SIUP.
  2. Fotocopy dokumen pembukaan Kantor Cabang/Perwakilan Perusahaan.
  3. Fotocopy KTP dan Surat Penunjukan sebagai Penanggungjawab Kantor Cabang/Perwakilan Perusahaan.
  4. Surat Pernyataan dari Pemohon SIUP tentang lokasi usaha Kantor Cabang Perwakilan Perusahaan.

IV.   PERMOHONAN PERUBAHAN

  1. Surat Permohonan diatas materai Rp. 6.000.
  2. SIUP Lama yang asli.
  3. Neraca Perusahaan (tahun terahir khusus untuk PT)
  4. Data Pendukung Perubahan.
  5. Pas Fhoto berwarna penanggungjawab atau Direktur Utama Perusahaan
    berukuran 3x4 cm (3 lembar).

V.   PERMOHONAN PENGGANTIAN
a.   Penggantian SIUP yang hilang

  1. Surat permohonan diatas materai Rp. 6.000
  2. Surat keterangan hilang dari Kepolisian.
  3. Fotocopy SIUP yang lama (bila ada).
  4. Pas Foto berwarna penanggungjawab atau Direktur Utama Perusahaan berukuran 3x4 cm (3 lembar).

b. Penggantian SIUP yang rusak

  1. Surat Permohonan diatas materai Rp. 6.000,-
  2. SIUP Lama yang asli.
  3. Pas Fhoto berwarna penanggungjawab atau Direktur Utama Perusahaan berukuran 3x4 cm (3 lembar)

IZIN USAHA INDUSTRI (IUI)

  1. Permohonan diatas materai 6.000
  2. Fotocopy NPWP Perusahaan.
  3. Fotocopy akte pendirian perusahaan dan atau perubahannya bagi yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT).
  4. Fotocopy IMB.
  5. Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan Yang Masih Berlaku.
  6. Upaya Kelola Lingkungan (UKL) atau Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) Atau Surat Pernyataan Pengelola Lingkungan (SPPL)

Masa Berlaku:
Masa berlaku Izin Usaha Industri adalah selama 5 (Lima) tahun

 

IZIN USAHA WARALABA

  1. Permohonan diatas materai Rp. 6000.
  2. Izin Mendirlkan Bangunan (1MB)
  3. Surat pernyataan bahwa belum ada yang mendistribusikan jenis produk, merk/produsen di wilayah pemasaran.
  4. Leaflet/Brosur/Katalog asli dari prinsipal untuk jenis barang dan jasa yang diageni.

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyeiesaian Izin Waralaba adalah selama 7 (Tujuh) hari kerja.
Masa Berlaku:
Masa berlaku Izin Waralaba adalah selama 5 (Lima) tahun.

 

SURAT IZIN REKLAME

  1. Permohonan Bermaterai Rp. 6000.
  2. Fotocopy KTP Yang Masih Berlaku.
  3. Surat persetujuan dari pemilik tanah / bangunan untuk reklame yang berdiri di lahan orang lain.
  4. Rekomendasi dari Dinas Tata Kota bagi reklame yang bertiang dan baru.
  5. Fotocopy Tanda Lunas Pembayaran Fiskal.

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyeiesaian izin 3 (Tiga) hari kerja.
Masa Berlaku:
Masa berlaku izin adalah 1 (Satu) tahun.

 

SURAT IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK)


  1. Permohonan Bermaterai Rp. 6000 dan dicap perusahaan.
  2. Fotocopy KTP pimpinan Perusahaan.
  3. Fotocopy NPWP Perusahaan.
  4. Fotocopy Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah diregistrasi oleh Lembaga yang Berwenang.
  5. Fotocopy SITU yang masih berlaku.
  6. Pas Photo Perusahaan terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar.
  7. Surat IUJK yang lama bagi perpanjangan atau perubahan.


Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian IUJK adalah selama 5 (lima) hari kerja.
Masa Berlaku:
Masa berlaku IUJK adalah 3 (tiga) tahun.

SURAT IZIN USAHA ANGKUTAN


Persyaratan Pemohon Baru:

  1. Permohonan Bermaterai Rp. 6000.
  2. Fotocopy KTP Pimpinan /Penanggung Jawab Yang Masih Berlaku.
  3. Fotocopy Kartu Domisili Perusahaan.
  4. Fotocopy SITU.
  5. Pernyataan Sanggup Memiliki 5 Unit Kendaraan.
  6. Pernyataan Kesanggupan Untuk Menyediakan Fasilitas Trayek/Wilayah Oprasi Yang
  7. Dilayani Usaha Angkutan.

Persyaratan Perpanjangan Izin Usaha Angkutan:

  1. Permohonan Bermaterai Rp. 6000.
  2. Fotocopy KTP Pimpinan /Penanggung Jawab Yang Masih Berlaku.
  3. Asli Izin Usaha Angkutan yang lama.

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian izin Usaha Angkutan adalah selama 5 (Lima) hari kerja.
Masa Berlaku:
Masa berlaku Izin Usaha Angkutan adalah selama 1 (Satu) tahun.

IZIN TRAYEK


Persyaratan Pemohon Baru:

  1. Permohonan Bermaterai Rp. 6000.
  2. Fotocopy KTP Pimpinan /Penanggung Jawab Yang Masih Berlaku.
  3. Fotocopy Kartu Domisili Perusahaan.
  4. Fotocopy SITU.
  5. Pernyataan Kesanggupan Untuk Menyediakan Fasilitas Trayek/Wilayah Oprasi
    Yang Dilayani Usaha Angkutan.

Persyaratan Perpanjangan Izin Trayek:

  1. Permohonan Bermaterai Rp. 6000.
  2. Fotocopy KTP Pimpinan /Penanggung Jawab Yang Masih Berlaku.
  3. Asli Izin Trayek yang lama.
  4. Fotocopy STNK

Standar Waktu Penerbitan Izin Trayek:
Waktu penyelesaian Izin Trayek adalah selama 5 (Lima) hari kerja
Masa Berlaku:
Masa berlaku Izin Trayek adalah 5 (lima) tahun dan wajib daftar ulang setiap 1 (satu) tahun.

SURAT IZIN PENYELENGGARAAN SARANA PENUNJANG MEDIK


A. IZIN PENDIRIAN APOTEK

  1. Surat Permohonan diatas materai 6.000
  2. Surat Permohonan Apoteker Sebagai Pengelola Apatek.
  3. Fotocopy Surat Izin Kerja Apoteker.
  4. Fotocopy KTP Yang Masih Berlaku.
  5. Denah Bangunan.
  6. Denah Lokasi.
  7. Surat   Pernyataan   Status   Bangunan   Dalam   Bentuk   Akte   Hak   Milik
    /Sewa/Kontrak.
  8. Daftar Terperinci Alat Perlengkapan Apotek.
  9. Surat Pernyataan Dari Apoteker Pengelola Apotek Bahwa Tidak Bekerja Tetap
    Pada Perusahaan Farmasi lain dan Menjadi Apoteker Pengelola Apotek di
    Apotek Lain (Bermaterai Rp. 6.000).
  10. Surat Izin Atasan bagi Pemohon PNS, ABRI, dan Pegawai Instansi Pemerintah
    Lainnya.
  11. Akte Perjanjian Kerjasama Apoteker Pengelola Apotek dan Pemilik Sarana
    Apotek.
  12. Surat  Pernyataan   Pemilik  Sarana  Tidak Terlibat  Pelanggaran   Peraturan
    Perundang-undangan dibidang Obat (Bermaterai Rp. 6.000).
  13. Rekomendasi Dari Dinas Kesehatan.
    Fotocopy SITU, SIUP, TDP dan IMB
    Daftar Tenaga Asisten Apoteker dengan  Mencantumkan Nama, Alamad,
    Tanggal Lulus dan Nomor SIK.

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian izin adalah selama 5 (Lima) hari kerja.
Masa Berlaku:
Masa berlaku izin adalah selama apotek berdiri dan dapat dicabut jika terjadi pelanggaran dan atau tidak memenuhi ketentuan yang berlaku.

 

B.  IZIN TOKO OBAT

  1. Surat Permohonan Pemilik Toko Obat.
  2. Fotocopy KTP yang masih berlaku.
  3. Rekomendasi Dinas Kesehatan.
  4. Fotocopy SITU, SIUP, TDP dan IMB.
  5. Surat Pernyataan Kesediaan Asisten Apoteker (Bermaterai Rp. 6.000).
  6. Fotocopy Ijazah dan Fotocopy Surat Izin Kerja Asisten Apoteker SIK apoteker).
  7. Denah Lokasi / Denah Bangunan.
  8. Rekomendasi Puskesmas Setempat.

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian izin 5 (Lima) hari kerja.
Masa Berlaku:
Masa berlaku izin adalah seiama toko obat aktif beroprasi dan dapat dicabut jika terjadi pelanggaran dan atau tidak memenuhi ketentuan yang berlaku.

 

C.  IZIN TOKO ALAT KESEHATAN.

  1. Surat Permohonan Pemilik Toko Alat Kesehatan
  2. Fotocopy KTP yang masih berlaku.
  3. Rekomendasi Dinas Kesehatan.
  4. Fotocopy SITU, SIUP, TDP dan IMB.
  5. Denah Lokasi / Denah Bangunan Rekomendasi Puskesmas Setempat

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian izin adalah seiama 5 (Lima) hari kerja.
Masa Beriaku:
Masa berlaku izin adalah selama toko alat kesehatan aktif beroprasi.

 

D. IZIN KLINIK KECANTIKAN

  1. Surat Permohonan Pemilik Klinik Kecantikan.
  2. Fotocopy KTP yang masih berlaku.
  3. Rekomendasi dari Puskesmas dan diketahui oleh Dinas Kesehatan.
  4. Fotocopy SITU, SIUP, TDP dan IMB.
  5. Denah Lokasi / Denah Bangunan.
  6. Daftar Susunan Ketenagaan. Daftar Susunan Organisasi.
  7. Surat Pernyataan Bersedia Bekerja di Klinik Kecantikan.
  8. Surat Pernyataan Sebagai Pemilik dan Penyelenggara.
  9. Surat Pernyataan Sebagai Pimpinan.
  10. Surat Pernyataan Sebagai Dokter Penanggungjawab.
  11. Surat Pernyataan Sebagai Tenaga Administrasi.
  12. Daftar Peralatan.
  13. Fotocopy Ijazah, STR (Dokter Penanggungjawab), SIK (Perawat), Sertifikat Kursus Kecantikan.
  14. SOP (Standar Oprasional Prosedur).

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian izin 5 (Lima) hari kerja.
Masa Berlaku:
Masa berlaku izin adalah selama 5 (lima) tahun dan dapat diperbaharui.

 

E.  IZIN PENGOBAT TRADISIONAL

  1. Surat Permohonan Pemilik Pengobatan Tradisional (Battra)
  2. Biodata Pengobatan Tradisional.
  3. Fotocopy KTP / Pasport Untuk TKA.
  4. Fotocopy SITU.
  5. Surat Keterangan Kepala Desa / Lurah Tempat Melakukan Pekerjaan Sebagai
    Pengobatan Tradisional.
  6. Rekomendasi Dinas Kesehatan.
  7. Rekomendasi   Dari   Asosiasi/Organisasi   Profesi   dibidang   pengobatan
    Tradisional Yang Bersangkutan.
  8. Fotocopy sertifikat/Ijazah Pengobatan Tradisional (Bila Ada).
  9. Rekomendasi Kejaksaan/Kantor Departemen Agama kabupaten/ Kota.
  10. Pas Fhoto Ukuran 4x6 cm 4 Lembar.
  11. Denah Lokasi/Bangunan.
  12. Surat Pengantar Puskesmas Setempat.

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian izin 5 (Lima) hari kerja.
Masa Berlaku:
Masa berlaku izin adalah selama pengobatan tradisional melakukan pekerjaan di wilayah Kabupaten Lampung Utara dan melakukan penggantian bila terjadi perubahan atau pindah alamat.

 

F.   IZIN PENDIRIAN OPTIKAL

  1. Permohonan Pemilik Optikal.
  2. Rekomendasi Dinas Kesehatan.
  3. Fotocopy KTP yang masih berlaku.
  4. Fotocopy SITU, SIUP, TDP dan IMB.
  5. Surat Pemyataan Refraksionis Sebagai Penanggung Jawab (Bermaterai Rp. 6.000).
  6. Fotocopy ijazah dan SIK Refraksionis.
  7. Denah Bangunan/Lokasi.
  8. Surat Pemyataan Sebagai Pemilik dan Penyelenggara.
  9. Surat Pemyataan Sebagai Penanggungjawab Optikal.
  10. Surat Pemyataan Sebagai Tenaga Pelayanan Medis.
  11. Surat Pemyataan Sebagai Tenaga Prosesing Lensa.
  12. Daftar tenaga Kerja Optikal.

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian izin 5 (Lima) hari kerja
Masa Berlaku:
Masa berlaku izin adalah 5 (Lima) tahun.

 

G. IZIN LABORATORIUM OPTIKAL

  1. Permohonan Pimpinan Laboratorium.
  2. Fotocopy KTP yang masih berlaku.
  3. Daftar Peralatan Laboratorium.
  4. Denah Lokasi.
  5. Denah Bangunan.
  6. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan.
  7. Surat Pernyataan Dokter Penanggung Jawab (Bermaterai Rp.6.000).
  8. Surat Pernyataan tetangga Laboratorium (Bermaterai Rp. 6.000).
  9. Fotocopy Ijazah, SIP, STR Dokter Penangung jawab.
  10. Fotocopy Ijazah, SIK Tenaga Laboratorium.
  11. Fotocopy SITU, SIUP, TDP dan 1MB.
  12. Struktur Organisasi/Susunan Ketenagaan.
  13. Surat Pernyataan Sebagai Pemilik dan Penyelenggara Laboratorium.
  14. SOP.
  15. Alur Pelayanan.

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian Izin adalah selama 5 (Lima) hari kerja.
Masa Beriaku:
Masa beriaku izin adalah selama 5 (Lima) tahun.

 

H.IZIN LABORATORIUM KLINIK

  1. Permohonan Pimpinan Laboratorium.
  2. Fotocopy KTP yang masih beriaku.
  3. Daftar Peralatan Laboratorium.
  4. Denah Lokasi.
  5. Denah Bangunan.
  6. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan.
  7. Surat Pernyataan Dokter Penanggung Jawab (Bermaterai Rp.6.000).
  8. Surat Pernyataan Tetangga Laboratorium (Bermaterai Rp. 6.000).
  9. Fotocopy Ijazah, SIP, STR Dokter Penangung jawab.
  10. Fotocopy Ijazah, SIK Tenaga Laboratorium.
  11. Fotocopy SITU, SIUP, TDP dan 1MB.
  12. Rekomendasi Puskesmas Setempat.
  13. Struktur Organisasi/Ketenagaan.
  14. Surat Pernyataan Sebagai Pemilik dan Penyelenggara.
  15. Surat Pernyataan Sebagai Pimpinan.
  16. SOP.
  17. Alur Pelayanan.

 

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian izin adalah selama 5 (Lima) hari kerja.
Masa Beriaku:
Masa beriaku izin adalah selama 5 (Lima) tahun.

 

I. IZIN SARANA PELAYANAN RADIOLOGI

  1. Surat Permohonan Pemilik Sarana Pelayanan Radiologi.
  2. Fotocopy KTP yang masih beriaku.
  3. Rekomendasi Dinas Kesehatan.
  4. Fotocopy SITU, SIUP, TDP dan IMB.
  5. Denah Lokasi / Denah Bangunan.

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian izin 5 (Lima) hari kerja
Masa Beriaku:
Masa beriaku izin adalah selama sarana radiologi tersebut beroprasi.

 

J. IZIN SARANA PELAYANAN FISIOTERAPI

  1. Surat Permohonan Pemilik Sarana Pelayanan Fisioterapi.
  2. Fotocopy KTP yang masih berlaku.
  3. Rekomendasi Dinas Kesehatan.
  4. Fotocopy SITU, SIUP, TDP dan IMB.
  5. Denah Lokasi / Denah Bangunan

 

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian izin adalah selama 5 (Lima) hari kerja.
Masa Berlaku:
Masa berlaku izin adalah selama sarana fisioterapi tersebut berdiri.

SURAT IZIN PENYELENGGARAAN SARANA PENUNJANG MEDIK


A. IZIN PENDIRIAN APOTEK

  1. Surat Permohonan diatas materai 6.000
  2. Surat Permohonan Apoteker Sebagai Pengelola Apatek.
  3. Fotocopy Surat Izin Kerja Apoteker.
  4. Fotocopy KTP Yang Masih Berlaku.
  5. Denah Bangunan.
  6. Denah Lokasi.
  7. Surat   Pernyataan   Status   Bangunan   Dalam   Bentuk   Akte   Hak   Milik
    /Sewa/Kontrak.
  8. Daftar Terperinci Alat Perlengkapan Apotek.
  9. Surat Pernyataan Dari Apoteker Pengelola Apotek Bahwa Tidak Bekerja Tetap
    Pada Perusahaan Farmasi lain dan Menjadi Apoteker Pengelola Apotek di
    Apotek Lain (Bermaterai Rp. 6.000).
  10. Surat Izin Atasan bagi Pemohon PNS, ABRI, dan Pegawai Instansi Pemerintah
    Lainnya.
  11. Akte Perjanjian Kerjasama Apoteker Pengelola Apotek dan Pemilik Sarana
    Apotek.
  12. Surat  Pernyataan   Pemilik  Sarana  Tidak Terlibat  Pelanggaran   Peraturan
    Perundang-undangan dibidang Obat (Bermaterai Rp. 6.000).
  13. Rekomendasi Dari Dinas Kesehatan.
    Fotocopy SITU, SIUP, TDP dan IMB
    Daftar Tenaga Asisten Apoteker dengan  Mencantumkan Nama, Alamad,
    Tanggal Lulus dan Nomor SIK.

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian izin adalah selama 5 (Lima) hari kerja.
Masa Berlaku:
Masa berlaku izin adalah selama apotek berdiri dan dapat dicabut jika terjadi pelanggaran dan atau tidak memenuhi ketentuan yang berlaku.

 

B.  IZIN TOKO OBAT

  1. Surat Permohonan Pemilik Toko Obat.
  2. Fotocopy KTP yang masih berlaku.
  3. Rekomendasi Dinas Kesehatan.
  4. Fotocopy SITU, SIUP, TDP dan IMB.
  5. Surat Pernyataan Kesediaan Asisten Apoteker (Bermaterai Rp. 6.000).
  6. Fotocopy Ijazah dan Fotocopy Surat Izin Kerja Asisten Apoteker SIK apoteker).
  7. Denah Lokasi / Denah Bangunan.
  8. Rekomendasi Puskesmas Setempat.

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian izin 5 (Lima) hari kerja.
Masa Berlaku:
Masa berlaku izin adalah seiama toko obat aktif beroprasi dan dapat dicabut jika terjadi pelanggaran dan atau tidak memenuhi ketentuan yang berlaku.

 

C.  IZIN TOKO ALAT KESEHATAN.

  1. Surat Permohonan Pemilik Toko Alat Kesehatan
  2. Fotocopy KTP yang masih berlaku.
  3. Rekomendasi Dinas Kesehatan.
  4. Fotocopy SITU, SIUP, TDP dan IMB.
  5. Denah Lokasi / Denah Bangunan Rekomendasi Puskesmas Setempat

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian izin adalah seiama 5 (Lima) hari kerja.
Masa Beriaku:
Masa berlaku izin adalah selama toko alat kesehatan aktif beroprasi.

 

D. IZIN KLINIK KECANTIKAN

  1. Surat Permohonan Pemilik Klinik Kecantikan.
  2. Fotocopy KTP yang masih berlaku.
  3. Rekomendasi dari Puskesmas dan diketahui oleh Dinas Kesehatan.
  4. Fotocopy SITU, SIUP, TDP dan IMB.
  5. Denah Lokasi / Denah Bangunan.
  6. Daftar Susunan Ketenagaan. Daftar Susunan Organisasi.
  7. Surat Pernyataan Bersedia Bekerja di Klinik Kecantikan.
  8. Surat Pernyataan Sebagai Pemilik dan Penyelenggara.
  9. Surat Pernyataan Sebagai Pimpinan.
  10. Surat Pernyataan Sebagai Dokter Penanggungjawab.
  11. Surat Pernyataan Sebagai Tenaga Administrasi.
  12. Daftar Peralatan.
  13. Fotocopy Ijazah, STR (Dokter Penanggungjawab), SIK (Perawat), Sertifikat Kursus Kecantikan.
  14. SOP (Standar Oprasional Prosedur).

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian izin 5 (Lima) hari kerja.
Masa Berlaku:
Masa berlaku izin adalah selama 5 (lima) tahun dan dapat diperbaharui.

E.  IZIN PENGOBAT TRADISIONAL

  1. Surat Permohonan Pemilik Pengobatan Tradisional (Battra)
  2. Biodata Pengobatan Tradisional.
  3. Fotocopy KTP / Pasport Untuk TKA.
  4. Fotocopy SITU.
  5. Surat Keterangan Kepala Desa / Lurah Tempat Melakukan Pekerjaan Sebagai
    Pengobatan Tradisional.
  6. Rekomendasi Dinas Kesehatan.
  7. Rekomendasi   Dari   Asosiasi/Organisasi   Profesi   dibidang   pengobatan
    Tradisional Yang Bersangkutan.
  8. Fotocopy sertifikat/Ijazah Pengobatan Tradisional (Bila Ada).
  9. Rekomendasi Kejaksaan/Kantor Departemen Agama kabupaten/ Kota.
  10. Pas Fhoto Ukuran 4x6 cm 4 Lembar.
  11. Denah Lokasi/Bangunan.
  12. Surat Pengantar Puskesmas Setempat.

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian izin 5 (Lima) hari kerja.
Masa Berlaku:
Masa berlaku izin adalah selama pengobatan tradisional melakukan pekerjaan di wilayah Kabupaten Lampung Utara dan melakukan penggantian bila terjadi perubahan atau pindah alamat.

F.   IZIN PENDIRIAN OPTIKAL

  1. Permohonan Pemilik Optikal.
  2. Rekomendasi Dinas Kesehatan.
  3. Fotocopy KTP yang masih berlaku.
  4. Fotocopy SITU, SIUP, TDP dan IMB.
  5. Surat Pemyataan Refraksionis Sebagai Penanggung Jawab (Bermaterai Rp. 6.000).
  6. Fotocopy ijazah dan SIK Refraksionis.
  7. Denah Bangunan/Lokasi.
  8. Surat Pemyataan Sebagai Pemilik dan Penyelenggara.
  9. Surat Pemyataan Sebagai Penanggungjawab Optikal.
  10. Surat Pemyataan Sebagai Tenaga Pelayanan Medis.
  11. Surat Pemyataan Sebagai Tenaga Prosesing Lensa.
  12. Daftar tenaga Kerja Optikal.

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian izin 5 (Lima) hari kerja
Masa Berlaku:
Masa berlaku izin adalah 5 (Lima) tahun.

 

G. IZIN LABORATORIUM OPTIKAL

  1. Permohonan Pimpinan Laboratorium.
  2. Fotocopy KTP yang masih berlaku.
  3. Daftar Peralatan Laboratorium.
  4. Denah Lokasi.
  5. Denah Bangunan.
  6. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan.
  7. Surat Pernyataan Dokter Penanggung Jawab (Bermaterai Rp.6.000).
  8. Surat Pernyataan tetangga Laboratorium (Bermaterai Rp. 6.000).
  9. Fotocopy Ijazah, SIP, STR Dokter Penangung jawab.
  10. Fotocopy Ijazah, SIK Tenaga Laboratorium.
  11. Fotocopy SITU, SIUP, TDP dan 1MB.
  12. Struktur Organisasi/Susunan Ketenagaan.
  13. Surat Pernyataan Sebagai Pemilik dan Penyelenggara Laboratorium.
  14. SOP.
  15. Alur Pelayanan.

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian Izin adalah selama 5 (Lima) hari kerja.
Masa Beriaku:
Masa beriaku izin adalah selama 5 (Lima) tahun.

 

H.IZIN LABORATORIUM KLINIK

  1. Permohonan Pimpinan Laboratorium.
  2. Fotocopy KTP yang masih beriaku.
  3. Daftar Peralatan Laboratorium.
  4. Denah Lokasi.
  5. Denah Bangunan.
  6. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan.
  7. Surat Pernyataan Dokter Penanggung Jawab (Bermaterai Rp.6.000).
  8. Surat Pernyataan Tetangga Laboratorium (Bermaterai Rp. 6.000).
  9. Fotocopy Ijazah, SIP, STR Dokter Penangung jawab.
  10. Fotocopy Ijazah, SIK Tenaga Laboratorium.
  11. Fotocopy SITU, SIUP, TDP dan 1MB.
  12. Rekomendasi Puskesmas Setempat.
  13. Struktur Organisasi/Ketenagaan.
  14. Surat Pernyataan Sebagai Pemilik dan Penyelenggara.
  15. Surat Pernyataan Sebagai Pimpinan.
  16. SOP.
  17. Alur Pelayanan.

 

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian izin adalah selama 5 (Lima) hari kerja.
Masa Beriaku:
Masa beriaku izin adalah selama 5 (Lima) tahun.

 

I. IZIN SARANA PELAYANAN RADIOLOGI

  1. Surat Permohonan Pemilik Sarana Pelayanan Radiologi.
  2. Fotocopy KTP yang masih beriaku.
  3. Rekomendasi Dinas Kesehatan.
  4. Fotocopy SITU, SIUP, TDP dan IMB.
  5. Denah Lokasi / Denah Bangunan.

Standar Waktu Penerbitan Izin :

Waktu penyelesaian izin 5 (Lima) hari kerja

Masa Beriaku:

Masa beriaku izin adalah selama sarana radiologi tersebut beroprasi.

 

J. IZIN SARANA PELAYANAN FISIOTERAPI

  1. Surat Permohonan Pemilik Sarana Pelayanan Fisioterapi.
  2. Fotocopy KTP yang masih berlaku.
  3. Rekomendasi Dinas Kesehatan.
  4. Fotocopy SITU, SIUP, TDP dan IMB.
  5. Denah Lokasi / Denah Bangunan

 Standar Waktu Penerbitan Izin :

Waktu penyelesaian izin adalah selama 5 (Lima) hari kerja.

Masa Berlaku:

Masa berlaku izin adalah selama sarana fisioterapi tersebut berdiri.


NON PERIZINAN

TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP)



PERUSAHAAN YANG BERBENTUK PT

  1. Permohonan bermaterai Rp. 6000.
  2. Fotocopy akte Notaris pendirian Perseroan.
  3. Potocopy akte perubahan pendirian Perseroan (apabila ada).
  4. Fotocopy akte pengesahan badan hukum dan persetujuan perubahan bagi PT yang telah berbadan hukum sebelum diberlakukannya Undang-Undang PT.
  5. Fotocopy   KTP   atau   paspor   pemilik,   pengurus   atau   penanggungjawab perusahaan.
  6. Fotocopy Izin Usaha yang masih berlaku.
  7. Fotocopy NPWP.

PERUSAHAAN YANG BERBENTUK KOPERASI

 

  1. Permohonan Bermaterai Rp. 6000.
  2. Fotocopy Akte Pendirian Koperasi.
  3. Fotocopy KTP atau paspor pengurus atau penanggungjawab.
  4. Fotocopy Akte Pengesahan Badan Hukum dari Pejabat Yang berwenang.
  5. Fotocopy Izin Usaha yang masih berlaku.
  6. Fotocopy NPWP.

PERUSAHAAN YANG BERBENTUK CV

 

  1. Permohonan Bermaterai Rp. 6000.
  2. Fotocopy KTP atau paspor pengurus atau penanggungjawab.
  3. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan.
  4. Fotocopy Izin Usaha yang masih berlaku.
  5. Fotocopy NPWP.

PERUSAHAAN YANG BERBENTUK PERSEKUTUAN FIRMAN (Fa)

  1. Permohonan Bermaterai Rp. 6000.
  2. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan (apabila ada).
  3. Fotocopy KTP atau paspor pengurus atau penanggungjawab.
  4. Fotocopy Izin Usaha yang masih berlaku.
  5. Fotocopy NPWP.

PERUSAHAAN YANG BERBENTUK PERORANGAN (Po)

  1. Permohonan Bermaterai Rp. 6000.
  2. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan (apabila Ada).
  3. Fotocopy KTP atau paspor pengurus atau penanggungjawab.
  4. Fotocopy Izin Usaha yang masih berlaku.
  5. Fotocopy NPWP (apabila ada).


PERUSAHAAN LAINNYA

  1. Permohonan Bermaterai Rp. 6000.
  2. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan (apabila ada).
  3. Fotocopy KTP atau paspor pengurus atau Penangung Jawab.
  4. Fotocopy Izin Usaha yang masih berlaku.
  5. Fotocopy NPWP.

KANTOR CABANG, KANTOR PEMBANTU & PERWAKILAN PERUSAHAAN

 

  1. Permohonan Bermaterai Rp. 6000.
  2. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan (apabila ada) atau Surat Penunjukan atau Surat Keterangan Yang Dipersamakan Sebagai Kantor Cabang/ Perwakilan.
  3. Potocopy   Akte   Pendirian   Perseroan   Yang   Diketahui   Oleh   Departemen Kehakiman.
  4. Fotocopy KTP atau paspor pengurus atau Penanggung Jawab.
  5. Fotocopy Izin Usaha Atau Surat Keterangan Yang Dipersamakan Dengan Itu Yang Diterbitkan Oleh Instansi Yang Berwenang Atau Kantor Pusat Perusahaan Yang Bersangkutan.
  6. Fotocopy NPWP.

Persyaratan Perpanjangan TDP:

  • Permohonan Bermaterai Rp. 6000.
  • Fotocopy KTP atau paspor pengurus atau Penanggung Jawab.
  • Asli TDP yang lama.

Persyaratan Perubahan TOP:
Perseroan terbatas (PT)

  • Permohonan Bermaterai Rp. 6000.
  • Asli dan Fotocopy persetujuan perubahan atau bukti penerimaan pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM.
  • TDP asli.

Koperasi CV, Fa, Perorangan dan Perusahaan Lain

  • Permohonan Bermaterai Rp. 6000.
  • Asli dan Fotocopy Risalah/Berita Acara/Keterangan sejenis tentang perubahan Terhadap Data yang di Daftarkan Dalam Daftar Perusahaan.
  • TDP asli.

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian TDP adalah selama 3 (Tiga) hari kerja.
Masa Berlaku:
Masa berlaku TDP adalah selama 5 (Lima) tahun.

TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP)



PERUSAHAAN YANG BERBENTUK PT

  1. Permohonan bermaterai Rp. 6000.
  2. Fotocopy akte Notaris pendirian Perseroan.
  3. Potocopy akte perubahan pendirian Perseroan (apabila ada).
  4. Fotocopy akte pengesahan badan hukum dan persetujuan perubahan bagi PT yang telah berbadan hukum sebelum diberlakukannya Undang-Undang PT.
  5. Fotocopy   KTP   atau   paspor   pemilik,   pengurus   atau   penanggungjawab perusahaan.
  6. Fotocopy Izin Usaha yang masih berlaku.
  7. Fotocopy NPWP.

PERUSAHAAN YANG BERBENTUK KOPERASI

  1. Permohonan Bermaterai Rp. 6000.
  2. Fotocopy Akte Pendirian Koperasi.
  3. Fotocopy KTP atau paspor pengurus atau penanggungjawab.
  4. Fotocopy Akte Pengesahan Badan Hukum dari Pejabat Yang berwenang.
  5. Fotocopy Izin Usaha yang masih berlaku.
  6. Fotocopy NPWP.

PERUSAHAAN YANG BERBENTUK CV

  1. Permohonan Bermaterai Rp. 6000.
  2. Fotocopy KTP atau paspor pengurus atau penanggungjawab.
  3. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan.
  4. Fotocopy Izin Usaha yang masih berlaku.
  5. Fotocopy NPWP.

PERUSAHAAN YANG BERBENTUK PERSEKUTUAN FIRMAN (Fa)

  1. Permohonan Bermaterai Rp. 6000.
  2. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan (apabila ada).
  3. Fotocopy KTP atau paspor pengurus atau penanggungjawab.
  4. Fotocopy Izin Usaha yang masih berlaku.
  5. Fotocopy NPWP.

PERUSAHAAN YANG BERBENTUK PERORANGAN (Po)

  1. Permohonan Bermaterai Rp. 6000.
  2. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan (apabila Ada).
  3. Fotocopy KTP atau paspor pengurus atau penanggungjawab.
  4. Fotocopy Izin Usaha yang masih berlaku.
  5. Fotocopy NPWP (apabila ada).


PERUSAHAAN LAINNYA

  1. Permohonan Bermaterai Rp. 6000.
  2. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan (apabila ada).
  3. Fotocopy KTP atau paspor pengurus atau Penangung Jawab.
  4. Fotocopy Izin Usaha yang masih berlaku.
  5. Fotocopy NPWP.

KANTOR CABANG, KANTOR PEMBANTU & PERWAKILAN PERUSAHAAN

 

  1. Permohonan Bermaterai Rp. 6000.
  2. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan (apabila ada) atau Surat Penunjukan atau Surat Keterangan Yang Dipersamakan Sebagai Kantor Cabang/ Perwakilan.
  3. Potocopy   Akte   Pendirian   Perseroan   Yang   Diketahui   Oleh   Departemen Kehakiman.
  4. Fotocopy KTP atau paspor pengurus atau Penanggung Jawab.
  5. Fotocopy Izin Usaha Atau Surat Keterangan Yang Dipersamakan Dengan Itu Yang Diterbitkan Oleh Instansi Yang Berwenang Atau Kantor Pusat Perusahaan Yang Bersangkutan.
  6. Fotocopy NPWP.

Persyaratan Perpanjangan TDP:

  • Permohonan Bermaterai Rp. 6000.
  • Fotocopy KTP atau paspor pengurus atau Penanggung Jawab.
  • Asli TDP yang lama.

Persyaratan Perubahan TOP:
Perseroan terbatas (PT)

  • Permohonan Bermaterai Rp. 6000.
  • Asli dan Fotocopy persetujuan perubahan atau bukti penerimaan pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum dan HAM.
  • TDP asli.

Koperasi CV, Fa, Perorangan dan Perusahaan Lain

  • Permohonan Bermaterai Rp. 6000.
  • Asli dan Fotocopy Risalah/Berita Acara/Keterangan sejenis tentang perubahan Terhadap Data yang di Daftarkan Dalam Daftar Perusahaan.
  • TDP asli.

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian TDP adalah selama 3 (Tiga) hari kerja.
Masa Berlaku:
Masa berlaku TDP adalah selama 5 (Lima) tahun.

TANDA DAFTAR GUDANG (TDG)


  1. Permohonan Bermaterai Rp. 6000.
  2. Fotocopy KTP Pemilik Gudang.
  3. Fotocopy 1MB dan SITU.
  4. Fotocopy Perjanjian Pemakai atau Pengusaha Gudang.
  5. Fotocopy Bukti Pembayaran Fiskal.

 

Standar Waktu Penerbitan Izin :
Waktu penyelesaian TDG adalah selama 3 (Tiga) hari kerja.
Waktu penyelesaian Permohonan Perizinan yang dilakukan secara paralel (permohonan
perizinan usaha mencakup lebih dari satu jenis izin) dilakukan paling lama 7 (Tujuh) hari
kerja.
Masa Berlaku:
Masa berlaku TDG adalah selama 5 (Lima) tahun.

Kembali ke halaman sebelumnya..

Iklan

Kalender

September - 2017
MoTuWeTh FrSaSu
    123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930 

Link Terkait

Kontak

Komplek Pemerintahaan Makatul - Waibakul, Sumba Tengah
Telp : 081321147832 (Evi)
Fax. -
Email: humaskab.sumbatengah@
yahoo.com